职工医保个人账户怎么改？专家这样说
2020-02-17 11:08:54 海外网以当前的两病报销为起点，结合已有的门诊特病、大病统筹制度，综合调整从病种门诊统筹到费用门诊统筹，即符合三个目录的门诊服务项目和药品，按照医保政策规定予以偿付。
《2018年全国基本医疗保障事业发展统计公报》显示，职工医保政策范围内住院费用报销水平达到81.6%。但仍有不少慢病参保职工感到负担较重，原因是这些患者主要在门诊用个人账户看病买药，个人账户资金较少，大部分费用仍需要自己负担。去年，国家医保局印发《关于完善城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》，明确糖尿病、高血压患者门诊费用由统筹基金进行支付，大大减轻了患者负担。
慢病人群越来越庞大，个人账户不够用，大量健康人群账户资金在沉淀。如何满足慢病人群的门诊用药需求，同时释放沉淀的个人账户资金，使其更好发挥医保互助共济的作用？记者采访了中国社会科学院经济研究所副所长、研究员朱恒鹏和中国人民大学劳动人事学院教授仇雨临。
制度设计伊始，个人账户用来分担政府和企业压力、培养个人节约意识
记者：医保个人账户有什么作用？
朱恒鹏：1990年代社会医保制度建立伊始，即形成统筹基金与个人账户两大板块。其中，统筹基金用于风险共济，即通常所说的“医保报销比例”，健康的参保人为发生疾病的参保人分担因病产生的费用风险；个人账户则主要用于个人支付，用于支付医保目录内费用的自付部分，也可以用来在药店购买医保目录内药品等。
在制度设计伊始，个人账户是保证劳保医疗和公费医疗制度向社会医保制度平稳过渡的“稳定器”，同时，作为医保统筹基金互助共济、横向调剂的补充，强制个人储蓄可以实现风险的跨期分摊，也与经济体制改革中“效率优先、兼顾公平”的原则保持一致。在这一设计下，个人账户应至少发挥两方面的功能：一是分担政府和企业压力，实现费用的自我保障，二是强化个人成本意识，减少不必要的医疗需求，实现医疗费用的控制。
发展20年至今，个人账户的运行已经不再适用于当初制度设计的初衷，亟须作出制度性变革，以强化医保基金的分散风险、互助共济功能。
仇雨临：职工医保个人账户是我国探索建立职工医保制度的历史产物，也在一定程度上发挥着支付参保人门诊费用支出的功能，在职工医保改革过程中发挥了一定的历史作用。在实施城镇职工医保制度之初，国家考虑到过去计划经济时期职工完全无需缴纳保险费，缺乏参保意识，需要建立一种能够让民众顺利接受缴费的机制，同时培养个人的节约意识，控制医疗费用，因此建立了“统账结合”的模式，产生了个人账户。个人账户实际上是医保制度改革过程中对社会环境和政策目标进行折中的产物。随着我国医疗保障体系的不断完善，它的弊端与争议也愈发显现，亟待通过改革调整从根本上解决问题。
需要回归医保本质，对个人账户做出与新环境、新形势、新政策目标相适应的调整
记者：为何要改革调整职工医保个人账户？
朱恒鹏：就目前个人账户的运行而言，存在以下几方面明显的问题：
第一，基金积累的收益不明确。基金积累制的固有缺陷在于，不仅资本运营管理的成本较高，而且一旦储蓄利率（或投资回报）比不上费用增速，则基金的跨期积累不仅无法很好分担风险，而且会带来基金使用效率的损失。近十年来我国医药卫生费用年均增幅超过15%，远高于同期资本回报率，由此可见医保采取积累制并不可取；
第二，没有互助共济功能。基金积累制本身不能实现转移支付和收入再分配，而且受到社会筹资能力的约束，将缴费（全部个人缴费+单位缴费的30%左右）用于个人账户积累则必然降低统筹基金的筹资水平，削弱了医保统筹互济的功能；
第三，个人账户基金浪费严重。各地的个人账户使用政策有所差异，大部分地区个人账户可以用于药店、门诊自付和住院自付，而个人账户在药店的支出浪费严重是众所周知的事实。个别地区如北京，个人账户可以取现，相当于取消了个人账户，但并没有降低企业缴费负担，还保有征缴和支取成本，造成无谓浪费；
第四，门诊统筹不足。统筹基金筹资有限，往往优先用于住院费用报销，绝大多数地区没有较好的门诊统筹，这使得门诊费用较高的老年人负担较重。此外，这会激励患者为了医保报销，小病大治，过度住院。2017年全国职工保参保人百人住院人次达到18.4，其中在职职工9.8，退休职工42.4，而门诊统筹支付待遇较好的地区，如北京、上海（门诊统筹支出占统筹基金支出比重分别为66%和45.7%），参保人百人住院人次仅有8.6（在职4.3、退休28.2）和15.2（在职7.4、退休31），大大低于全国平均水平。这说明门诊统筹支付较差的地区存在明显的过度住院现象。意味着统筹基金的极大浪费。
仇雨临：当前，个人账户基本实现了“保证改革平稳进行”和“激励个人缴费积极性”两个目标。但当下医疗费用的增长不再是单纯的个人没有节约意识造成的，社会经济发展、医疗需求扩大、医疗技术进步、疾病谱变化、医疗服务行为不端等因素都加剧了医疗费用的持续增长。随着“人人公平参保，深化医保功能，企业和个人减负”等政策目标的提出，个人账户不再适应当下的需求。
首先，个人账户仅存在于城镇职工医保中，居民医保没有，这在一定程度上造成了职工与居民的不公平性；其次，深化医保的功能依赖于强大的基金量，尤其是统筹基金的规模，但个人账户却分散了统筹基金的总量，降低了其保障能力；此外，个人缴费完全进入个人账户以及企业缴费较高比例划入个账的情况，大大削弱了医保基金发挥互助共济的功能。因此，需要回归医保本质，对个人账户做出与新环境、新形势、新政策目标相适应的调整，实现新旧使命的接续，而基于个人账户本身就具有的支付门诊“小病”的功能，建立门诊统筹的政策需求也为个人账户的调整提供了契机。
不增加缴费，逐步将个人账户并入统筹基金，并建立门诊统筹制度
记者：如何改革调整个人账户？
朱恒鹏：基于上述问题，个人账户的改革方向应是将个人账户并入统筹基金，实现更大范围的互助共济，在不增加缴费的条件下，提高全体参保者的保障水平。
考虑四方面的原则，可以有助于这一改革平稳推进：第一，减少改革冲击力度，稳妥推进；第二，不能降低（实际上会提高）参保者尤其是退休人员的保障水平；第三，同步建立门诊统筹支付制度；第四，将门诊和住院纳入同一基金池，统一管理和使用。
具体到政策实施，可以考虑以下两种路径选择。
第一种，不直接取消个人账户，而是建立门诊统筹制度。在规定的窗口期内，参保人没有明确表示拒绝参加，即为自动同意用个账基金购买门诊统筹。窗口期的设计用于防范道德风险，即防止有病时参保、没病时退保。
第二种，逐步过渡，先行将原本30%左右的单位缴费停止划入个人账户，个人缴费仍然划入个账；未来再择机将个人账户并入统筹基金。
客观地讲，在不增加缴费的情况下，利用个人账户资金建立完善门诊统筹制度，会提高参保人整体获得感。门诊（包括慢病、大病）费用较高的参保人可以通过基金互济获得更多的统筹支付，生病较少、费用较低的参保人虽然损失了个账资金，但获得了门诊保障和更好的住院保障，等于用那些花不了也取不出来的“闲钱”买了一份实实在在的保险，也是净受益者。
相对于表面明显的“利益受损者”，更加需要注意的是改革后的“受益”的合理性。统筹基金扩大规模后可能出现大量资金被三级医院虹吸的情况，这要求医保管理部门及早着手配套制度建设，强化基层医疗机构的服务能力以及扩充医保在基层医疗机构的覆盖面，加大对符合医保定点条件的社会办医的开放度，以支付方式、支付标准等为杠杆，引导分级诊疗和全科医疗体系发展，推动医药分开，引导医患行为合理化，让统筹基金可以花更少的钱、以更便捷的方式为参保人提供更满意的医疗服务，提高老百姓获得感。
仇雨临：基于建立和完善门诊保障机制和调整个人账户的双重政策目标，以及二者职能的相似性，可以将门诊统筹与个人账户调整构成一组政策工具，二者协同推进。
一方面，秉持权益置换、平稳过渡、合理转换、政策协同等原则，改革调整个人账户，即老人老办法，新人新办法。个人账户的已有积累部分（存量基金）归个人所有，可以对已有的个人账户予以保留并扩充其功能，包括维持现有的支付门诊费用、药店买药的功能，允许用个人账户支付家庭成员医保费用（如居民参保缴费等），也可以探索用于更多与医保相关的领域。
另一方面，个人缴费还进入个人账户，但单位缴费逐步转入统筹基金，建立门诊统筹制度，对参保人门诊费用进行政策保障。
这与我国疾病谱变化和健康发展的新战略相关，需要以分病种保障为起点，关注慢病管理，建立门诊保障制度。当前慢性病已经成为威胁我国居民健康水平的主要疾病，而慢病的诊治主要集中在基层医疗机构、门诊等场所，具有单次费用可能不高、但次数多、长期会造成较大的费用负担等特点。目前，我国基本医疗保障制度主要以住院费用的保障为主，各地建立的一些门诊保障制度主要是重病、大病、特病、慢病等分病种的门诊统筹，北京、上海等发达地区建立了费用型的门诊统筹。分病种的门诊统筹保障范围有限，对特定病种外的参保患者缺乏保障，而针对费用的门诊统筹缺乏地区的普遍性和公平性。
2019年《政府工作报告》明确将高血压、糖尿病的用药纳入医保报销，国家医保局等发布的《关于完善城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》做出了具体部署，应以此为契机，建立并完善对参保人门诊按费用统筹支付的制度，以应对慢性病为主的疾病保障问题。
具体来说，以当前的两病报销为起点，结合已有的门诊特病、大病统筹制度，综合调整从病种门诊统筹到费用门诊统筹，即符合三个目录的门诊服务项目和药品，按照医保政策规定予以偿付。在短期内，可以使用个人账户支付门诊费用，社会统筹基金予以同步补充；长期看，随着门诊统筹制度在保障的病种和服务范围、保障的水平、保障的人群等方面的完善，在适当调整（降低）个人和单位缴费率的情况下，所有缴费都并入统筹基金，实现基本医疗保险完全意义上的社会统筹。（人民日报中央厨房•健康37℃工作室 李红梅）
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